참고용 자유서식웹에서 작성 가능
체불임금 내역 정리표
제공: 모두의 도구 제작 · Web · PDF · XLSX
임금·퇴직금·수당을 제때 받지 못한 근로자가 받지 못한 돈을 항목·기간·원래 지급일별로 정리하는 본인용 표입니다. 진정서를 쓰거나 노동 상담을 받거나 지급명령·소송을 준비할 때 사실관계와 근거 자료를 한눈에 보여 줍니다. 받기로 한 금액(약정액)·받은 금액(지급액)·받지 못한 금액(미지급액)을 적으면 열마다 합계가 나오지만, 법으로 받을 수 있는 금액을 계산하거나 판정하지는 않습니다.
이런 경우에는 맞지 않습니다
- 진정 그 자체 — 이 표는 진정서를 대신하지 않습니다. 진정은 고용노동부 노동포털에서 온라인으로 내거나 근무한 사업장 소재지를 관할하는 지방고용노동관서에 냅니다(임금체불 진정서 안내 참고).
- 받을 금액을 법적으로 확정할 때 — 퇴직금·가산수당·연차휴가 미사용수당·지연이자(근로기준법 제37조)처럼 법이 정한 기준으로 계산하는 금액은 지방고용노동관서 조사나 법원 판단으로 정해집니다. 이 표에는 아는 금액이나 추정한 금액을 적고, 추정이면 근거 자료 칸에 그렇게 적습니다.
- 체불 사실을 공식으로 확인받는 서류 — ‘체불 임금등ㆍ사업주 확인서’는 진정을 낸 뒤 근로자가 지방고용노동관서에 발급을 신청하는 별도 서류입니다(신청서는 임금채권보장법 시행규칙 별지 제7호의2서식). 대지급금 청구나 무료 법률구조 신청에 씁니다(노동포털 ‘체불임금 해결 방법’).
입력하면 PDF · XLSX 파일로 받습니다
비슷한 문서와의 차이
- 임금체불 진정서는 고용노동부에 조사와 지급 지시를 요청하는 문서이고, 이 표는 진정서·상담·지급명령에 옮겨 적거나 함께 낼 내용을 미리 정리하는 자료입니다.
- 임금명세서는 사용자가 임금을 줄 때 내주는 문서입니다. 받은 임금명세서가 있으면 약정액·지급액의 근거로 이 표에 적고 사본을 함께 둡니다.
준비할 것
- 작성자 성명·연락처
- 회사(사업장) 이름, 대표자, 사업장 주소와 실제로 일한 곳, 근로자 수(아는 만큼)
- 입사일·퇴사일(재직 중이면 재직), 맡은 업무, 임금 지급일, 근로계약 방법(서면·구두)
- 받지 못한 돈마다 항목·대상 기간·원래 지급일·약정액(받기로 한 금액)·지급액(받은 금액)·미지급액과 근거 자료
- 지급을 요청한 경과와 가지고 있는 자료 목록
항목별 작성 방법
- 받지 못한 돈
- 한 달 임금, 퇴직금, 연장·야간·휴일근로수당, 연차휴가 미사용수당처럼 항목과 기간을 나눠 한 줄씩 적습니다. 원래 지급일은 재직 중이면 정해진 임금 지급일입니다 — 임금은 매월 1회 이상 일정한 날짜를 정해 줘야 합니다(근로기준법 제43조 제2항). 퇴사했다면 지급 사유가 생긴 때부터 14일 안이 기준이고, 특별한 사정이 있어 당사자가 합의하면 늦출 수 있습니다(근로기준법 제36조, 근로자퇴직급여 보장법 제9조 제1항).
- 금액
- 약정액은 근로계약서·임금명세서 등에 나온 받기로 한 금액, 지급액은 실제로 들어온 금액, 미지급액은 그 차이입니다. 사이트는 칸끼리 빼지 않으니 줄마다 약정액 − 지급액이 미지급액과 같은지 직접 맞춥니다. 세금 공제 전 금액과 실제로 받은 금액(공제 뒤)을 섞지 말고 한 기준으로 적습니다. 퇴직금·수당처럼 계산이 필요한 금액을 추정했다면 근거 자료 칸에 ‘추정’이라고 적어 둡니다.
- 근거 자료
- 노동포털은 진정할 때 근로계약서, 급여명세서, 급여계좌 거래내역서(은행 발급), 4대보험 가입 확인서를 기본으로 준비하고, 퇴직금은 퇴직 전 3개월 동안 받은 급여명세서(세금 공제 전 금액), 연장·야간·휴일근로수당은 출퇴근부·모바일 메신저처럼 근무 내역을 확인할 수 있는 자료, 연차휴가 미사용수당은 연차 발생·사용 내역, 해고예고수당은 해고통지서나 해고 관련 문자·녹취를 준비하라고 안내합니다. 줄마다 그 금액을 뒷받침하는 자료를 적습니다.
- 회사 정보
- 사업주 성명·연락처, 회사 연락처, 실제로 일한 곳 기준의 회사 주소, 근로자 수를 아는 만큼 적습니다(노동포털 안내). 체불 임금등ㆍ사업주 확인서 발급신청서도 근무기간, 지급받지 못한 임금등의 총 금액, 사업장명·대표자·사업장 소재지·실제 근무지를 적게 하므로 이 표의 내용을 그대로 옮겨 쓸 수 있습니다.
- 경위
- 언제 얼마를 받기로 했는지, 지급을 요청한 날과 방법, 사업주가 한 말(지급 약속 등)을 날짜순으로 적습니다. 직접 겪은 일과 전해 들은 이야기를 구분하고, 문자·녹취처럼 남은 자료가 있으면 자료 목록에 적습니다.
- 시효
- 임금채권과 퇴직금을 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 사라집니다(근로기준법 제49조, 근로자퇴직급여 보장법 제10조). 오래된 항목부터 원래 지급일을 확인합니다.
- 엑셀 파일
- XLSX 의 받지 못한 돈 표는 엑셀 ‘표’ 기능으로 되어 있어 번호와 합계 행(‘○건’과 금액 열의 합), 그 아래 ‘미지급액 합계’가 수식으로 다시 계산됩니다. 항목을 늘리려면 마지막 행의 맨 오른쪽 칸에서 Tab 을 누르거나 표 안에 행을 삽입하고 금액을 적으세요 — 번호가 저절로 채워지고 합계가 그 행까지 셉니다. 정렬·필터는 항목 행만 다루고 합계 행은 맨 아래에 남습니다 — 원래 지급일은 엑셀 날짜라 오래된 순으로 정렬할 수 있습니다. 미지급액은 칸끼리 빼는 수식이 아니라 적은 숫자라 약정액이나 지급액을 고치면 함께 고칩니다. 위쪽 작성자·회사·근무 내용과 아래 경위·자료 목록은 고정된 글자라 고친 뒤 직접 고쳐야 합니다. 엑셀(Microsoft Excel)로 확인한 동작이며, 다른 프로그램에서는 표 기능이 다르게 동작할 수 있습니다.
자주 틀리는 부분
- 줄마다 약정액·지급액·미지급액이 맞지 않는 경우 — 사이트는 칸끼리 계산하지 않습니다.
- 추정한 금액을 확정된 금액처럼 적는 경우 — 퇴직금·가산수당·지연이자는 법이 정한 기준으로 따로 정해지며, 이 표는 그 금액을 정하지 않습니다.
- 진정만 내면 이 표의 금액을 그대로 받는다고 여기는 경우 — 조사로 체불이 확인돼도 사업주가 시정 지시를 따르지 않으면 형사 절차로 넘어가므로, 돈을 받으려면 대지급금·민사소송 같은 다른 방법을 함께 알아봐야 할 수 있습니다(노동포털 ‘체불임금 해결 방법’).
- 퇴사 뒤 오래 미루는 경우 — 임금·퇴직금은 3년이 지나면 시효로 사라지고, 확인서로 받는 대지급금처럼 진정 시기가 정해진 제도도 있습니다.
서명·출력·제출
제출 전 확인할 것
- 줄마다 약정액 − 지급액이 미지급액과 같은지, 합계가 맞는지
- 원래 지급일과 대상 기간이 근로계약서·급여명세서와 맞는지
- 근거 자료 사본(근로계약서·급여명세서·급여계좌 거래내역·4대보험 가입 확인서·근무 기록 등)을 함께 챙겼는지
- 노동포털 온라인으로 낼지, 근무한 사업장 소재지를 관할하는 지방고용노동관서에 방문해 낼지
함께 쓰는 문서
- 임금체불 진정서 — 임금·퇴직금 등을 받지 못한 근로자가 지방고용노동관서에 조사와 지급 지시를 요청하는 진정서입니다. 고용노동부 노동포털 온라인 신청과 진정서 양식(HWP, 외국어 PDF)으로 연결하고, 준비할 증빙과 민사 절차·대지급금과의 차이를 안내합니다.
- 지급명령신청서 — 빌려준 돈·물품대금처럼 받을 돈을 법원 출석 없이 서류만으로 지급하라고 명령해 달라고 신청하는 지급명령신청서입니다. 법원 서식(HWP·PDF)과 전자소송 신청으로 연결하고, 제출 법원·인지액·송달료와 작성 방법을 안내합니다.
- 임금명세서 — 사용자가 임금을 줄 때 근로자에게 내줘야 하는 임금명세서입니다. 지급·공제 내역을 표로 적고 연장·야간·휴일근로 가산수당을 계산해 넣어 PDF·XLSX 로 만듭니다. 고용노동부 서식(HWP)과 작성 도구로도 연결합니다.
- 퇴직금 지급내역서 — 퇴직금 산정 자료와 지급·공제 내역, 근로자의 수령 확인을 한 장에 정리합니다. 입사일·퇴직일과 3개월 임금으로 법정 최소 퇴직금을 고용노동부 계산기 방식으로 계산해 채울 수 있고, 표 합계와 차인지급액을 내어 PDF·XLSX 로 만듭니다.
- 표준근로계약서 — 고용노동부가 배포하는 2025년 개정 표준근로계약서입니다. 계약 형태별 서식이 한 파일에 있으며, 공식 사이트에서 받고 작성 방법을 확인합니다.
제공 형식·검수 정보
- 구분
- 참고용 자유서식
- 제공
- 모두의 도구 제작
- 분야
- 근로·노무
- 제공 형식
- Web · PDF · XLSX
- 사이트에서 만드는 파일
- PDF · XLSX
- 검수 상태
- 내용 검수 · 출력 확인
- 마지막 확인
- 2026-11-01 확인
- 다음 확인 예정
- 2027-01-31
- 문서 ID
- F099
출처·적용 범위
적용 범위
근로자가 스스로 쓰는 정리표입니다. 법정 서식이 아니고 진정서를 대신하지 않으며, 적은 금액이 받을 금액으로 인정된다는 뜻도 아닙니다. 진정서·상담 자료에 내용을 옮기거나 함께 내는 데 씁니다.
이용 조건
모두의 도구가 직접 만든 양식과 안내입니다. 작성한 문서는 자유롭게 쓰되, 양식과 안내 문구를 다른 서식 사이트에 그대로 다시 배포하지는 마세요.
공식 출처
- [공식 안내]고용노동부 노동포털 — 임금체불 진정 신청과 준비할 증빙 안내https://labor.moel.go.kr/minwonApply/minwonFormat.do?searchRlm=1&searchVal=SN001
- [작성 안내]고용노동부 — 체불임금 해결 방법(진정·고소·대지급금·법률구조·민사소송)https://labor.moel.go.kr/minwonSysInfo/wagesolway.do
- [관련 법령]근로기준법 제36조(금품 청산)https://www.law.go.kr/법령/근로기준법/제36조
- [관련 법령]근로기준법 제43조(임금 지급)https://www.law.go.kr/법령/근로기준법/제43조
- [관련 법령]근로기준법 제49조(임금의 시효)https://www.law.go.kr/법령/근로기준법/제49조
- [관련 법령]근로자퇴직급여 보장법 제9조(퇴직금의 지급 등)https://www.law.go.kr/법령/근로자퇴직급여보장법/제9조
변경 이력
- 2026-11-01 · 초판 작성 — 온라인 작성·파일 만들기 지원.
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