의료 분야 소비자 피해구제 신청서

이런 경우에는 맞지 않습니다

• 민사소송 중인 사건(병원이 낸 채무부존재 소송 포함), 한국의료분쟁조정중재원에서 조정결정을 받았거나 조사가 진행 중인 사건 — 한국소비자원 의료 분야 신청서는 이런 사건을 피해구제 신청 대상에서 뺀다고 적고, 확인 표시를 받습니다.
• 한국의료분쟁조정중재원 조정을 이용하려는 경우 — 의료분쟁의 당사자는 조정중재원에 조정을 신청할 수 있지만, 이미 소비자분쟁조정위원회에 분쟁조정이 신청된 경우나 법원에 소가 제기된 경우는 각하됩니다(의료분쟁조정법 제27조). 두 기관 가운데 어디에 낼지 먼저 정합니다.
• 판결처럼 강제할 수 있는 결론이 필요한 경우 — 한국소비자원의 합의권고는 강제력이 없습니다.

비슷한 문서와의 차이

• 일반분야 소비자 피해구제 신청서와 앞부분(공통 신청서·개인정보 동의·위임장·법정대리인 동의서)은 같고, 의료 분야 파일에는 ‘필수 제출서류[의료]’ 안내와 진료기록 열람 및 사본발급 동의서(첨부 1 — 의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식)·위임장(첨부 2 — 별지 제9호의3서식)·민감정보 처리 및 제3자 제공 동의서(첨부 3)가 더 붙어 있습니다. 첨부 1·2는 한국소비자원이 진료기록을 직접 열람하거나 사본을 받을 수 있도록 환자가 동의·위임하는 서식입니다(의료법 제21조 제3항, 시행규칙 제13조의3).
• 한국의료분쟁조정중재원 조정은 다른 길입니다. 피신청인(의료기관)이 조정신청서를 받은 날부터 14일 안에 참여 의사를 알리지 않으면 각하되지만, 사망·1개월 이상 의식불명·중증장애 등은 지체 없이 절차가 시작됩니다. 조정결정은 개시일부터 90일(1회 30일 연장) 안에 하고, 양쪽이 동의하거나 15일 안에 의사표시가 없어 동의한 것으로 보면 재판상 화해와 같은 효력이 생깁니다(의료분쟁조정법 제27조·제33조·제36조). 조정중재원은 신청 금액에 따른 수수료를 받는다고 안내합니다(기초생활수급자·국가유공자 면제).
• 한국소비자원은 30일 안에 처리하는 것이 원칙이지만 의료 관련 사건은 60일 이내의 범위에서 연장할 수 있고(소비자기본법 제58조, 시행령 제44조), 의료 분야 신청서는 전문가 자문 때문에 최장 90일(휴일 제외)까지 걸릴 수 있다고 안내합니다.

준비할 것

• 신청인(실제 피해자): 성명, 생년월일, 주소(도로명), 연락처, 전자우편(선택) — 신청서에 주민등록번호 칸은 없습니다
• 피신청인(의료기관): 기관 이름·대표·연락처·주소, 진료받은 기간
• 진료 경과: 언제 어떤 진료·시술을 받았는지, 비용, 그 뒤 생긴 증상·피해, 다른 의료기관의 소견, 의료기관이 내놓은 설명
• 진료자료 사본: 진료기록, 간호기록, 수술 등 각종 동의서, 검사결과지, 검사영상 CD, 진료비영수증, 진단서·소견서, 성형외과·피부과는 촬영 날짜가 적힌 사진
• 요구사항: 손해배상이면 금액과 내역(견본은 기왕치료비와 정신적 손해배상으로 나누어 적음)
• 신청인 신분증 사본, 해당하면 향후치료비추정서·장해진단서, 미성년자나 사망 사건은 가족관계증명서와 다른 상속인 전원의 위임장

항목별 작성 방법

먼저 1372 상담

피해구제를 신청하기 전에 1372소비자상담센터 상담을 먼저 받아야 합니다. 전화는 국번 없이 1372(평일 09:00~18:00, 통화요금 발신자 부담), 인터넷은 1372소비자상담센터 누리집에서 신청합니다(한국소비자원 안내).

파일 받기

한국소비자원 ‘피해구제 요건 및 양식’ 화면의 전문분야 ‘의료’ 행에서 신청서 양식 및 필수제출서류(HWP 또는 DOC로 표시된 워드 파일)를 받고, 같은 행의 ‘견본’에서 작성 예시를 봅니다.

공통 신청서

피신청인에는 의료기관을 적고, 피해내용에는 진료·시술 날짜와 내용, 비용, 이후 생긴 문제와 다른 의료기관의 소견을 날짜 순서로 적습니다. ‘피신청인(사업자) 주장’에는 의료기관이 내놓은 설명을, 요구사항에는 원하는 해결(견본은 ‘손해배상’)과 금액·내역을 적습니다. 감정적인 표현보다 사실을 적고, 칸이 모자라면 별지에 씁니다.

필수 제출서류 확인

‘필수 제출서류[의료]’ 안내에 따라 진료자료 사본과 신분증 사본을 준비하고, 재수술이나 향후 치료가 필요하면 향후치료비추정서를, 장해가 남았으면 노동능력상실율(맥브라이드식)이 표기된 장해진단서를 냅니다. 장해진단서는 마지막 수술 후 최소 12개월이 지나서 발급받아야 한다고 적혀 있습니다. 환자가 사망했으면 상속인 중 1인이 신청인이 되어 다른 상속인 전원의 위임장과 가족관계증명서를 냅니다. 소송 중이거나 한국의료분쟁조정중재원 조정결정·조사 중인 사건은 대상이 아니라는 문장 아래 ‘상기 내용을 확인함’에 표시합니다.

첨부 1·2 진료기록 열람 동의서·위임장

신청인(수임인) 칸에는 한국소비자원이 미리 인쇄되어 있습니다. 환자 본인 정보와 의료기관 이름·진료기간을 적고, 동의서는 ‘본인(또는 법정대리인)’, 위임장은 ‘위임인’ 자리에 자필로 서명합니다. 환자가 만 19세 미만이면 동의서는 법정대리인이 작성합니다.

첨부 3 민감정보 처리 및 제3자 제공 동의서

진료내용·의무기록 같은 민감정보를 한국소비자원이 처리하고, 피신청인(의료기관)·한국소비자원이 지정한 전문위원(의료행위와 결과 사이의 인과관계 자문)·관계기관에 제공하는 데 동의하는 서면입니다. 두 항목에 표시하고 날짜와 신청인 성명을 적은 뒤 날인하며, 신청인이 만 14세 미만이면 법정대리인 모두 작성합니다. 동의를 거부하면 사건처리가 불가하다고 적혀 있습니다.

내는 방법

온라인은 1372 상담에서 피해구제 절차를 안내받은 경우 6개월 안에 증빙서류를 첨부해 신청합니다. 방문은 한국소비자원 서울강원지원 방문상담실에서 하며, 의료 같은 전문분야는 공유누리에서 ‘서울방문[보험·의료품목]’을 미리 예약해야 합니다. 우편은 피해구제 접수방법 화면의 주소로 등기우편을 권합니다. 어느 방법이든 신청서와 필수제출서류를 함께 내야 접수됩니다.

자주 틀리는 부분

• 공통 신청서만 내거나 진료자료·동의서를 빠뜨리는 경우 — 전문분야는 신청서와 필수제출서류 중 하나라도 없으면 접수할 수 없고, 의료 분야 신청서는 진료자료와 자필 서명한 첨부 1~3, 신분증 사본을 함께 내야 사건 진행이 가능하다고 적습니다.
• 서류에 주민등록번호 뒷자리를 그대로 두는 경우 — 의료 분야 동의서는 제출하는 모든 서류에서 주민등록번호 뒷자리를 지우고 내라고 안내합니다.
• 수술 직후 장해진단서를 받아 내는 경우 — 장해진단서는 마지막 수술 후 최소 12개월이 지나서 발급받아야 한다고 적혀 있습니다.
• 의료과실이 있다고 단정하거나 상대를 비방하는 표현을 쓰는 경우 — 과실과 인과관계는 사실조사와 전문가 자문으로 검토됩니다. 날짜와 사실 위주로 적습니다.
• 원본 진료기록·영상 CD를 우편으로 보내는 경우 — 우편으로 낸 원본은 돌려받지 못한다고 신청서에 적혀 있습니다. 사본을 보냅니다.

서명·출력·제출

제출 전 확인할 것

• 1372 상담을 받았는지(온라인 신청은 상담에서 안내받은 뒤 6개월 안)
• 공통 신청서, 첨부 1~3, 진료자료 사본, 신분증 사본이 모두 들어 있는지
• 소송 중이거나 한국의료분쟁조정중재원에 낸 사건이 아닌지, ‘상기 내용을 확인함’에 표시했는지
• 사본에서 주민등록번호 뒷자리를 지웠는지
• 손해배상을 요구하면 금액과 내역을 적었는지
• 동의 여부 표시, 서명·날인 자리를 모두 채웠는지

함께 쓰는 문서

• 소비자 피해구제 신청서 — 사업자가 제공한 물품·서비스로 피해를 입었는데 사업자와 해결되지 않을 때 한국소비자원에 피해구제를 신청하는 서식입니다. 한국소비자원 신청서(HWP·DOCX)와 온라인 신청으로 연결하고, 먼저 받을 1372 상담·대상 요건·작성 방법·처리 절차를 안내합니다.
• 보험 분야 소비자 피해구제 신청서 — 보험계약이나 보험금 지급을 두고 보험회사와 다툼이 생겼는데 해결되지 않을 때 한국소비자원에 내는 보험 분야 피해구제 신청서입니다. 한국소비자원의 보험 분야 신청서 및 필수제출서류(HWP·DOCX)와 작성 견본, 온라인 신청으로 연결하고, 보험금 청구와의 구분·필수 동의서·금융감독원 분쟁조정과의 관계를 안내합니다.
• 자동차 분야 소비자 피해구제 신청서 — 새 차·중고차의 하자, 정비, 부품, 차량 대여 등을 두고 판매·제조·정비업체와 다툼이 생겼는데 해결되지 않을 때 한국소비자원에 내는 자동차 분야 피해구제 신청서입니다. 한국소비자원의 자동차 분야 신청서 및 필수제출서류(HWP·DOCX)와 작성 견본, 온라인 신청으로 연결하고, 심의신청서와 증빙 준비, 자동차 교환·환불 중재·리콜 결함신고·교통사고 처리와의 차이를 안내합니다.
• 내용증명 기본 양식·발송 안내 — 상대방에게 보낼 내용증명 문서를 작성하고, 우체국 창구나 인터넷우체국으로 보내는 방법을 안내합니다. 인터넷우체국 문서 기준(쪽번호 없음·여백)에 맞춰 만든 PDF·DOCX 를 받습니다.
• 진료기록 열람·사본 발급 동의서 — 가족이나 환자가 지정한 대리인이 병원에서 환자의 진료기록을 열람하거나 사본을 받거나 다른 병원으로 전송·송부를 요청할 때, 환자가 자필로 서명해 동의하는 법령 서식(진료기록의 열람, 사본 발급, 전송ㆍ송부 동의서)입니다. 의료법 시행규칙 서식(HWP·PDF)으로 연결하고, 신청인별 구비서류와 작성 방법을 안내합니다.

제공 형식·검수 정보

구분

공식 배포 양식

제공

한국소비자원(의료 분야 피해구제 신청서 양식)

분야

소비자·생활

제공 형식

HWP · DOCX · Web

법적 근거

소비자기본법 제55조(피해구제의 신청 등)·같은 법 시행령 제43조(서면 신청)·제44조(의료 관련 사건 처리기간 연장) — 법령이 정한 별지 서식 없음, 한국소비자원 양식(첨부한 진료기록 열람 동의서·위임장은 의료법 시행규칙 별지 제9호의2·제9호의3서식)

검수 상태

원본 확인 · 내용 검수

마지막 확인

2026-11-01 확인

다음 확인 예정

2026-11-30

문서 ID

F233

출처·적용 범위