진료기록 열람·사본 발급 동의서

이런 경우에는 맞지 않습니다

• 환자 본인이 자기 기록을 요청하는 경우 — 동의서 없이 신분 확인만 거칩니다(시행규칙 제13조의3 제4항).
• 환자가 사망했거나 의식이 없는 등 동의를 받을 수 없는 경우 — 동의서 대신 시행규칙 별표 2의2의 서류(신청인 신분증 사본, 친족관계 확인 서류, 사망·의식불명·행방불명·의사무능력을 확인할 수 있는 서류)를 냅니다(시행규칙 제13조의3 제3항).
• 새 진단서를 받으려는 경우 — 진단서는 직접 진찰한 의사가 환자에게 내주는 서류라(의료법 제17조 제1항) 진료기록 사본과 절차가 다릅니다. 진단서·진료확인서 발급 안내를 보세요.

비슷한 문서와의 차이

• 법에 적힌 친족(배우자·직계 존속ㆍ비속·배우자의 직계 존속, 이들이 모두 없을 때의 형제ㆍ자매)은 이 동의서와 신분증 사본·가족관계증명서 등을 내면 되지만, 그 밖의 사람(친구·보험회사 직원 등)은 ‘환자가 지정하는 대리인’으로 요청하므로 이 동의서와 함께 위임장(별지 제9호의3서식)도 냅니다(시행규칙 제13조의3 제1항·제2항). 며느리·사위(직계비속의 배우자)나 다른 친족이 있는 형제ㆍ자매도 법에 적힌 친족 범위에 들지 않아 대리인으로 안내하는 병원이 있습니다(서울성모병원 예).
• 환자가 만 14세 미만이면 가족이 요청할 때는 동의서를 내지 않아도 되고, 대리인이 요청할 때는 법정대리인이 동의서·위임장을 작성하고 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 붙입니다(시행규칙 제13조의3 제1항 제3호 단서·제2항 제2호).

준비할 것

• 환자(본인): 성명·생년월일·연락처(전화·전자우편)·주소
• 신청인: 성명·환자와의 관계·연락처·생년월일·주소
• 동의 내용(열람·사본 발급·다른 의료기관에 전송ㆍ송부), 의료기관 이름, 전송ㆍ송부 받을 의료기관 이름(전송ㆍ송부일 때)
• 진료기간, 발급 사유, 발급 범위(환자 본인이 직접 적음)
• 함께 낼 서류: 신청인 신분증 사본, 가족관계증명서·주민등록표 등본 등 관계 확인 서류(가족) 또는 위임장과 환자 신분증 사본(대리인)

항목별 작성 방법

환자·신청인

환자(본인)란에는 기록의 주인인 환자를, 신청인란에는 병원에 가서 요청하는 사람과 환자와의 관계를 적습니다. 서식은 주민등록번호가 아니라 생년월일을 적습니다.

동의 내용

열람, 사본 발급, 다른 의료기관에 대한 전송ㆍ송부 가운데 동의할 것에 √ 표시를 합니다. 전송ㆍ송부를 고르면 받을 의료기관 이름도 적습니다. 전원할 때의 전송등 요청을 받은 병원은 특별한 사정이 없으면 요청한 날부터 5일 안에 전송등을 해야 합니다(시행규칙 제13조의5 제3항).

진료기간·사유·범위

필요한 진료기간과 사유(예: 보험금 청구, 다른 병원 진료)를 적고, 발급 범위는 환자 본인이 직접 적습니다(서식 문구). 서식 예시처럼 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사 결과 기록, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 진단서 사본 등 필요한 것만 구체적으로 적습니다. 보존 기간(진료기록부·수술기록 10년, 검사기록·방사선 사진·간호기록부 5년, 처방전 2년, 진단서 등 부본 3년 — 시행규칙 제15조)이 지난 기록은 없을 수 있습니다.

서명·제출

날짜를 적고 환자 본인(만 14세 미만이면 법정대리인)이 ‘(서명)’ 자리에 직접 서명합니다. 신청인은 동의서와 함께 신분증 사본과 관계 확인 서류를, 대리인이면 위임장과 환자 신분증 사본(주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만은 제외)을 진료기록이 있는 병원의 담당 창구에 냅니다. 친족은 신분증 사본 대신 휴대전화 본인인증 같은 방법으로 본인 확인을 받을 수도 있습니다(시행규칙 제13조의3 제5항 — 병원이 그 방법을 갖췄을 때).

자주 틀리는 부분

• 환자 대신 가족이 서명하는 경우 — 시행규칙은 환자가 ‘자필서명한’ 동의서를 요구합니다(제13조의3). 도장이나 지장은 받지 않는다고 안내하는 병원도 있습니다(서울성모병원 예).
• 대리인이 동의서만 내는 경우 — 가족이 아닌 대리인은 동의서와 위임장을 함께 내야 합니다(시행규칙 제13조의3 제2항).
• 형제ㆍ자매가 요청하면서 다른 친족이 없음을 증명하는 자료를 빠뜨리는 경우 — 환자의 배우자·직계 존속ㆍ비속·배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 냅니다(시행규칙 제13조의3 제1항 제2호).
• 발급 범위를 ‘전부’처럼 막연하게 적거나 날짜를 비우는 경우 — 동의 내용·날짜·범위가 분명해야 한다고 안내하는 병원이 있습니다(서울성모병원 예). 보험회사에 낼 때는 회사가 요구한 서류만 적습니다.

서명·출력·제출

제출 전 확인할 것

• 신청인이 가족(친족 범위)인지 대리인인지 — 대리인이면 위임장(별지 제9호의3서식)도 준비
• 신청인 신분증 사본, 가족관계증명서·주민등록표 등본 등 관계 확인 서류(가족), 환자 신분증 사본(대리인)
• 환자의 자필 서명, 날짜, 동의 내용 √ 표시, 진료기간·범위가 채워졌는지
• 병원이 따로 정한 신청 창구·수수료(병원은 진료기록부 사본 등 제증명수수료를 접수창구 등에 게시합니다 — 시행규칙 제42조의2 제3항)

함께 쓰는 문서

• 진료기록 열람·사본 발급 위임장 — 환자가 가족이 아닌 사람(친구·보험회사 직원 등)에게 병원 진료기록의 열람과 사본 발급 요청을 맡길 때 환자가 자필로 서명하는 법령 서식입니다. 동의서와 함께 내야 합니다. 의료법 시행규칙 서식(HWP·PDF)으로 연결하고, 동의서와의 차이와 구비서류를 안내합니다.
• 진단서·진료확인서 발급 — 진단서·소견서·진료확인서·입퇴원확인서는 진료받은 병원·의원이 발급하는 서류입니다. 누가 받을 수 있는지, 어디서 무엇을 준비해 신청하는지, 수수료는 어떻게 정해지는지 안내합니다. 사이트에서 만드는 서류가 아닙니다.
• 보험금 청구서·필요서류 안내 — 보험금 청구서는 보험회사와 상품마다 자기 양식을 씁니다. 이 페이지는 통합 청구서를 만들지 않고, 청구 순서, 사고 유형별 필요서류 예시, 지급 기한과 소멸시효(3년), 실손보험을 서류 발급 없이 청구하는 실손24를 안내합니다.

제공 형식·검수 정보

구분

공식 배포 양식

제공

보건복지부(법령 별지 서식) · 진료기록을 가진 의료기관에 제출

분야

복지·보험

제공 형식

HWP · PDF

법적 근거

의료법 제21조 제3항 제1호·제2호·제21조의3, 같은 법 시행규칙 제13조의3·제13조의5 — 별지 제9호의2서식 진료기록의 열람, 사본 발급, 전송ㆍ송부 동의서(2025. 6. 20. 개정)

검수 상태

원본 확인 · 내용 검수

마지막 확인

2026-11-01 확인

출처 개정·게시일

2025-06-20

다음 확인 예정

2026-11-30

문서 ID

F224

출처·적용 범위