진료기록 열람·사본 발급 위임장

이런 경우에는 맞지 않습니다

• 배우자·직계 존속ㆍ비속·배우자의 직계 존속이 요청하는 경우 — 위임장 없이 환자가 자필 서명한 동의서와 가족관계증명서 등 친족관계 확인 서류를 냅니다(시행규칙 제13조의3 제1항). 형제ㆍ자매는 이들이 모두 없을 때만 이 방법을 씁니다.
• 주민센터·세무서 같은 행정기관 민원을 맡길 때 — 이 서식이 아니라 그 민원에 맞는 위임장을 씁니다.
• 환자가 사망했거나 의식이 없어 서명할 수 없는 경우 — 위임장 대신 친족이 시행규칙 별표 2의2의 서류를 갖춰 요청합니다(시행규칙 제13조의3 제3항).

비슷한 문서와의 차이

• 동의서는 ‘무엇을 보여 주거나 내줘도 된다’는 환자의 동의(열람·사본·전송ㆍ송부, 진료기간, 범위)이고, 위임장은 ‘누가 대신 요청한다’는 대리권입니다. 대리인은 둘 다 내야 하고, 위임장의 권한은 동의서에 적은 범위를 넘지 않습니다(위임 문구).
• 환자가 만 14세 미만이면 법정대리인(부모 등)이 위임인으로 동의서와 위임장을 작성하고, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 붙입니다(시행규칙 제13조의3 제2항 제2호).

준비할 것

• 수임인(대신 요청할 사람): 성명·생년월일·연락처(전화·전자우편)·위임인과의 관계·주소
• 위임인(환자, 만 14세 미만이면 법정대리인): 성명·생년월일·연락처·주소
• 함께 낼 서류: 환자가 자필 서명한 동의서(별지 제9호의2서식), 수임인 신분증 사본, 환자 신분증 사본(주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만 제외)

항목별 작성 방법

수임인

병원에 가서 요청할 사람을 적고, 위임인과의 관계(예: 친구, ○○보험 직원)를 적습니다. 서식은 주민등록번호가 아니라 생년월일을 적고, 외국인은 같은 칸에 외국인등록번호를 적습니다.

위임인

기록의 주인인 환자를 적습니다. 환자가 만 14세 미만이면 법정대리인이 위임인으로 적고 서명합니다.

위임 문구·서명

서식의 위임 문구는 ‘진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 수임인에게 위임’하는 내용이라, 맡길 범위는 동의서의 동의 내용·진료기간·범위로 정해집니다. 날짜를 적고 위임인이 ‘(자필서명)’ 자리에 직접 서명합니다.

자주 틀리는 부분

• 위임장만 내는 경우 — 대리인은 환자가 자필 서명한 동의서도 함께 내야 합니다(시행규칙 제13조의3 제2항 제2호).
• 수임인이 위임인 대신 서명하거나 도장을 찍는 경우 — 서식의 서명란은 ‘(자필서명)’입니다. 도장·지장은 받지 않는다고 안내하는 병원도 있습니다(서울성모병원 예).
• 수임인이 다시 다른 사람에게 맡기려는 경우 — 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 동의서에 적어야 받아 주는 병원이 있으니(서울성모병원 예) 미리 확인합니다.
• 환자 신분증 사본을 빠뜨리는 경우 — 대리인 요청에는 환자 신분증 사본도 필요합니다(주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만 제외 — 시행규칙 제13조의3 제2항 제3호).

서명·출력·제출

제출 전 확인할 것

• 환자가 자필 서명한 동의서(별지 제9호의2서식)를 함께 준비했는지
• 수임인 신분증 사본과 환자 신분증 사본(만 14세 미만이면 법정대리인 확인 서류)
• 위임인 자필 서명과 날짜, 수임인·위임인 정보가 채워졌는지
• 병원이 따로 정한 신청 창구·수수료와 복대리 허용 여부

함께 쓰는 문서

• 진료기록 열람·사본 발급 동의서 — 가족이나 환자가 지정한 대리인이 병원에서 환자의 진료기록을 열람하거나 사본을 받거나 다른 병원으로 전송·송부를 요청할 때, 환자가 자필로 서명해 동의하는 법령 서식(진료기록의 열람, 사본 발급, 전송ㆍ송부 동의서)입니다. 의료법 시행규칙 서식(HWP·PDF)으로 연결하고, 신청인별 구비서류와 작성 방법을 안내합니다.
• 보험금 청구서·필요서류 안내 — 보험금 청구서는 보험회사와 상품마다 자기 양식을 씁니다. 이 페이지는 통합 청구서를 만들지 않고, 청구 순서, 사고 유형별 필요서류 예시, 지급 기한과 소멸시효(3년), 실손보험을 서류 발급 없이 청구하는 실손24를 안내합니다.

제공 형식·검수 정보

구분

공식 배포 양식

제공

보건복지부(법령 별지 서식) · 진료기록을 가진 의료기관에 제출

분야

복지·보험

제공 형식

HWP · PDF

법적 근거

의료법 제21조 제3항 제2호, 같은 법 시행규칙 제13조의3 제2항 — 별지 제9호의3서식 진료기록 열람 및 사본발급 위임장(2024. 11. 7. 개정)

검수 상태

원본 확인 · 내용 검수

마지막 확인

2026-11-01 확인

출처 개정·게시일

2024-11-07

다음 확인 예정

2026-11-30

문서 ID

F225

출처·적용 범위