장기요양급여 제공기록지

이런 경우에는 맞지 않습니다

• 장기요양등급을 처음 받거나 갱신·변경하려는 경우 — 장기요양인정 신청서를 국민건강보험공단에 냅니다.
• 장기요양급여비용을 확인하려는 경우 — 기관이 따로 교부하는 장기요양급여비용 명세서(시행규칙 별지 제24호서식)를 보고, 세부 산정 내역은 기관에 요구할 수 있습니다(법 제35조 제3항, 시행규칙 제27조 제2항). 연말정산 의료비공제용은 장기요양급여비 납부확인서(별지 제25호서식)입니다.
• 급여를 시작하기 전에 어떤 서비스를 얼마나 제공할지 정하는 경우 — 장기요양급여 제공 계획서(시행규칙 제21조의2, 별지 제11호의3·제11호의4서식)를 씁니다.

비슷한 문서와의 차이

• 방문형 기록지(제12호 방문요양·제13호 방문목욕·제14호 방문간호)는 방문할 때마다 장기요양요원과 수급자 또는 보호자가 서명하는 칸이 있습니다. 주야간보호(제15호)와 시설급여·단기보호(제16호)는 항목별로 서비스를 제공한 종사자가 작성자란에 서명하고 수급자 서명란은 없습니다. 복지용구(제16호의2)는 사업소 담당자와 수급자 또는 보호자가 확인하고 확인일시와 방법(방문·유선)을 적습니다.
• 서명 표시도 서식마다 다릅니다. 제12호·제13호와 제15호·제16호는 ‘(서명)’, 제14호와 제16호의2는 ‘(서명 또는 인)’입니다.

준비할 것

• 수급자 성명·생년월일·장기요양등급·장기요양인정번호, 장기요양기관명·기관기호
• 급여 제공 날짜와 시작·종료 시간(방문형은 총시간)
• 제공한 서비스 항목 표시와 항목별 시간, 수급자 상태 변화와 특이사항
• 복지용구는 품목명·제품명·복지용구표준코드·급여비용·판매일 또는 대여기간·본인부담금

항목별 작성 방법

방문요양(제12호)

일정관리란에 날짜·총시간·시작·종료시간을 적고, 서비스 제공란은 신체활동지원과 가사 및 일상생활지원 항목에 표시하고 인지활동지원·인지관리지원·정서지원은 분 단위로 적습니다. 변화상태란에 신체·식사·인지기능의 호전·유지·악화를 표시하고 배변변화란에는 실수 횟수(기저귀를 쓰면 교환 횟수)를 적습니다. 인지활동형 방문요양이면 인지활동지원란에 시간을 적고 특이사항란에 프로그램 운영 내용을 자세히 적습니다. 특이사항은 급여를 제공하며 확인한 사항과 조치 내용입니다(서식 예: 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 혈액투석 받으러 병원 동행함).

방문목욕(제13호)·방문간호(제14호)

방문목욕은 차량 이용 여부(차량 내·가정 내 목욕과 차량번호, 미이용이면 가정·장기요양기관·대중목욕탕), 제공 방법(전신 입욕·침상·목욕의자), 목욕 전·후 상태 확인을 표시하고 피부 상태·욕창·발열 같은 관찰 내용을 특이사항에 적습니다. 방문간호는 혈압·맥박·체온을 적고 건강관리·간호관리의 급여제공시간은 세부 항목 시간을 더해 적으며, 수급자 상태·처치 내용·가족 상담과 교육 내용을 특이사항에 적습니다.

주야간보호(제15호)·시설급여/단기보호(제16호)

이동서비스(주야간보호)·목욕·식사(종류와 섭취량)·화장실 이용 횟수·신체·인지기능 향상 프로그램명·특이사항을 적습니다. 시설급여·단기보호는 현재 상태, 목욕 전후 상태, 체위변경(2시간마다 제공했으면 표시), 산책·외출동행도 적습니다. 항목별로 서비스를 제공한 종사자가 작성자란에 서명합니다.

복지용구(제16호의2)

구입·대여를 표시하고, 품목명·제품명과 급여비용은 「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」대로, 복지용구표준코드는 제품의 바코드 라벨에서 제품코드와 제조번호를 확인해 적습니다. 구입이면 판매일, 대여면 대여기간을 적고 총액·본인부담금·공단부담액(총액에서 본인부담금을 뺀 금액)을 적습니다. 구입 제품은 제공할 때, 대여 제품은 처음 제공할 때와 매월 기록하고, 의료기관 입원·시설 입소·점검 사항은 특이사항에 적습니다(서식 유의사항).

제공 주기

가정방문급여의 기록지는 주(월~일요일) 1회 이상, 공단의 재가급여전자관리시스템으로 전송한 경우에는 월 1회 이상 수급자에게 제공합니다. 주야간보호·단기보호·시설급여는 월 1회 이상입니다. 제공 방법은 국민건강보험공단 이사장이 정합니다(장기요양급여 제공기준 고시 제7조).

자주 틀리는 부분

• 실제와 다른 시간·서비스를 적는 경우 — 급여 제공 자료를 거짓으로 작성하는 것은 금지됩니다(법 제35조 제4항).
• 수급자가 직접 서명할 수 없을 때 서명란을 비워 두는 경우 — 방문형 기록지는 수급자의 심신장애나 보호자 부재로 서명할 수 없으면 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 적습니다(서식 유의사항).
• 정해진 경우에 동의 내용이나 사유를 빠뜨리는 경우 — 방문요양을 하루 여러 번 또는 길게 이어서 제공하거나 주야간보호를 13시간 넘게 제공하는 등은 수급자 등의 동의 내용과 요청 사유를 기록지에 적도록 고시가 정합니다(장기요양급여 제공기준 고시 제19조·제30조 등).
• 다른 급여 유형의 서식을 쓰는 경우 — 제공한 급여에 맞는 서식(방문요양·방문목욕·방문간호·주야간보호·시설급여/단기보호·복지용구)을 씁니다.

서명·출력·제출

제출 전 확인할 것

• 제공한 급여에 맞는 현행 서식인지(국가법령정보센터의 현행판)
• 날짜·시작·종료 시간과 서비스 항목이 실제 제공 내용과 같은지
• 서명할 사람이 모두 서명했는지, 서명할 수 없으면 사유를 적었는지
• 정해진 주기(가정방문 주 1회 이상 또는 월 1회 이상, 시설·주야간 월 1회 이상)로 수급자에게 제공하는지
• 기록지를 급여가 끝난 날부터 5년간 보존하는지

함께 쓰는 문서

• 장기요양인정 신청서 — 65세 이상이거나 치매·뇌혈관질환 같은 노인성 질병이 있어 혼자 일상생활을 하기 어려운 사람이 장기요양등급을 받으려고 국민건강보험공단에 내는 신청서입니다. 갱신·등급변경·급여종류 변경도 같은 서식으로 합니다. 법령 서식(HWP·PDF)과 공단 서식자료실·온라인 신청으로 연결하고, 의사소견서·방문조사·등급판정 절차를 안내합니다.

제공 형식·검수 정보

구분

공식 배포 양식

제공

보건복지부(법령 별지 서식) · 장기요양기관 작성

분야

복지·보험

제공 형식

HWP · PDF

법적 근거

노인장기요양보험법 제35조 제4항, 같은 법 시행규칙 제18조·제27조 제4항, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제7조 — 별지 제12호~제16호·제16호의2서식 장기요양급여 제공기록지

검수 상태

원본 확인 · 내용 검수

마지막 확인

2026-11-01 확인

다음 확인 예정

2026-11-30

문서 ID

F223

출처·적용 범위